TAVI permite el implante de válvulas por cateter y sin cirugía
Mercedes F. es una mujer de 90 años (puedes ver un vídeo con su historía pulsando aquí), con mucha vida a sus espaldas y con muchas ganas de vivir. Con una cabeza muy clara y una gran vida social. Hace un año y medio apareció en mi consulta porque se cansaba mucho y había perdido totalmente su calidad de vida. Ya no podía hacer sus ejercicios ni pasear por el barrio, y tenían que ayudarla para las labores de casa.
Tenía La válvula aórtica muy estrecha ( estenosis aórtica) y eso impedía a su corazón bombear la sangre de forma adecuada.
Era una paciente de edad muy avanzada y con muy pocas posibilidades de superar una cirugía cardiaca abierta. Le ofrecimos un procedimiento por catéter ( TAVI).
La intervención se desarrolló sin problemas y en menos de 60 minutos ya tenía su nueva válvula implantada. Se despertó en quirófano, paso 24 horas en la UCI, y a los 4 días ya estaba en su casa. 2 semanas después, me avisó de que tenía un dolor en la zona de la ingle por donde habíamos introducido el catéter. La zona estaba perfecta… las molestias eran agujetas porque había reiniciado sus clases de pilates ¡!!!
Mercedes es uno de los 150.000 pacientes que se beneficiaron de un procedimiento TAVI en el año 2019 en todo el mundo, y el número crece año tras año…
La estenosis severa de la válvula aórtica es una patología muy frecuente en la población de edad avanzada, convirtiéndose en un problema de salud pública que debemos resolver. Se estima que 1 de cada 10 personas de más de 75 años, desarrollará una estenosis aórtica moderada o severa, y ese número seguirá aumentando a medida que la población siga envejeciendo (1) y (2)
Ante un problema tan frecuente y esa gran cantidad de pacientes de edad avanzada que lo padecen, es obligado buscar nuevas opciones de tratamiento que sean eficaces, pero cada vez menos agresivas y con menor riesgo.
La primera válvula aórtica por catéter y sin cirugía fue implantada por el Dr. Cribier en el año 2002 en un paciente rechazado para intervención quirúrgica por su altísimo riesgo. A los pocos años, el número de procedimientos TAVI empezó a incrementarse de forma vertiginosa. Primero fueron la solución para tratar a pacientes de edad muy avanzada, muy frágiles, de riesgo muy elevado o con imposibilidad de cirugía convencional. Después se han ido aplicando a pacientes de riesgo intermedio o incluso de riesgo bajo. Solamente en los últimos 5 años, se han implantado más de 600.000 válvulas TAVI en todo el mundo y la previsión es la de alcanzar casi 300.000 procedimientos anuales en el año 2025.
Ese crecimiento tan espectacular he determinado que ya en la actualidad en algunos países ( EEUU, Alemania…) se realicen más procedimientos TAVI que cirugías para tratar la estenosis aórtica severa. En España vamos por el mismo camino, y en los registros de Cardiología y Cirugía cardiaca del 2019 ya se reportan casi 5.000 procedimientos TAVI.
Los procedimientos por catéter TAVI , evitando la cirugía, se han convertido en una realidad como alternativa de primera línea en el tratamiento de la estenosis aórtica severa.
Es muy importante ofrecer a cada paciente el mejor tratamiento posible de acuerdo a sus características. Para ello analizamos a fondo sus antecedentes médicos, su sintomatología, su edad y su grado de fragilidad. También es relevante evaluar su estado de ánimo y su soporte familiar.
Las pruebas habituales para poder evaluar a un paciente con un problema grave de la válvula aórtica son básicamente; Una analítica completa, un electrocardiograma, un ecocardiograma y un AngioTAC. A veces también añadimos un cateterismo para asegurar la ausencia de lesiones asociadas en las arterias coronarias.
El angioTAC del protocolo TAVI es la prueba de imagen más importante puesto que nos da mucha información imprescindible para decidir si el paciente es un buen candidato a ese tratamiento por catéter, y también para elegir la mejor vía de acceso, el tipo y tamaño de la prótesis a implantar, y el plan que vamos a seguir.
Los pacientes que nos consultan por un problema de estrechez ( o estenosis) de la válvula aórtica son básicamente de dos subgrupos muy diferentes:
- Por una parte, pacientes jóvenes ( entre 25 y 65 años) que tienen un problema congénito y que nacieron con una válvula aórtica bicúspide. Estas válvulas funcionan bien durante unos años, pero empiezan a fallar en forma de obstrucción o falta de cierre con el paso del tiempo, y en la gran mayoría de casos acaba necesitando un tratamiento. Muchos de estos pacientes no son buenos candidatos para una TAVI, porque la válvula está muy calcificada y distorsionada ( mayor riesgo de complicaciones) y la aorta suele estar dilatada. Para estos pacientes lo mejor será una cirugía mínimamente invasiva, donde por una incisión de unos 6-8 cm podemos implantar una válvula sin problemas, con riesgo mínimo y con muy buenos resultados
- Por otra parte, una gran cantidad de pacientes de edad avanzada ( más de 70 años), con válvulas que han ido degenerando y calcificándose con los años hasta estrechar de forma severa la válvula. Para muchos de estos pacientes, la TAVI será una muy buena alternativa.
¿ Cómo se realiza un procedimiento TAVI ?
Lo mejor es realizar el procedimiento en un quirófano híbrido ( quirófano de cirugía cardiaca que incorpora las más modernas técnicas de imagen y los programas de planeamiento y realización de procedimientos trans-catéter). Otra posibilidad, es realizarlo en una sala de hemodinámica o en un quirófano equipado con un arco de rayos X potente.
El paciente se duerme con una anestesia general corta o con sedación profunda, y se monitorizan las constantes vitales y el ritmo cardiaco. Siempre utilizamos las imágenes de radioescopia y las que nos ofrece el ecocardiograma ( transesofágico ).
Elegimos la vía de acceso. Muchas veces utilizamos la vía arteria femoral localizada en la inglé, pero cuando es arteria es de pequeño tamaño, muy calcificada o de trayecto muy angulado , tenemos otras alternativas como utilizar la arteria axilar ( por debajo de la clavícula) o la arteria carótida ( en la parte lateral del cuello). Siempre hay que elegir la vía que evite al máximo las complicaciones vasculares .
Antes de seguir con el procedimiento, implantamos un electrocatéter a través de una vena femoral o yugular y que nos va a permitir controlar y modular el ritmo cardiaco en todo momento.
La válvula que vamos a implantar, va montada dentro de un catéter de unos 5 mm de grosor, que es muy flexible y muy poco traumático.
A través de la arteria elegida, introducimos una guía de soporte que atraviesa la válvula aórtica enferma y que nos servirá para guíar al catéter. A veces, antes de la colocación de la válvula, realizamos una valvuloplastia con un balón que hinchamos dentro de la válvula enferma , rígida y calcificada para abrir camino.
Introducimos el catéter o sistema de liberación sobre la guía ya colocada, y con visión por rayos X, avanzamos sobre esa guía de soporte previamente hasta posicionarlo a través de la válvula aórtica enferma. Una vez en posición, desplegamos la nueva válvula de forma controlada , exactamente en la posición correcta y aplastando la válvula enferma hacia la pared de la aorta. En muy pocos segundos, ya tenemos la nueva válvula funcionando , abriéndose y cerrándose de forma óptima.
Una vez implantada la nueva válvula, comprobamos con el ecocardiograma el perfecto funcionamiento de la misma y que no ha habido ninguna complicación significativa. En ese momento, retiramos el sistema de liberación y la guía.
No ha sido necesario realizar una incisión quirúrgica, ni conectar una máquina de circulación extracorpórea, ni parar el corazón. Todo ha ocurrido en menos de una hora y de forma muy poco traumática.
El paciente se despierta en la misma sala y se traslada a la UCI o una cama de cuidados semi-intensivos para tenerle en observación las primeras 24 horas. Posteriormente pasa a una cama de planta de hospitalización unos 2-4 días más, y luego ya es dado de alta a su domicilio. Sin dolor.Podrá realizar una vida normal en un par de semanas.
Resultados de los procedimientos TAVI
Los procedimientos por catéter TAVI han hecho posible resolver el problema de la estenosis aórtica severa en muchos pacientes de edad muy avanzada o de muy alto riesgo con unos resultados espectaculares.
Actualmente, la evolución en el diseño de las válvulas, la experiencia de los cientos de miles de casos realizados y las prestaciones de los materiales y los quirófanos híbridos, han disminuido mucho las posibles complicaciones.
El riesgo global de estos procedimientos es menos del 3 %. El riesgo de un problema neurológico es menos del 2% y la posibilidad de que quede una fuga o falta de cierre residual significativo también menor del 3%. Si que es cierto, que en un 8-12% de los pacientes hará falta colocar un marcapasos definitivo por un bloqueo del ritmo cardiaco relacionado con la expansión de la nueva válvula.
Los resultados ya son muy buenos, y seguirán mejorando día a día por el avance de las investigaciones y la innovación. Cada vez podremos tratar a más pacientes y, además, hacerlo de una forma mejor, con menos riesgos y con menor agresión.
Quizás algún día no muy lejano, la gran mayoría de pacientes con una estenosis de la válvula aórtica ya podrán tratarse con una TAVI y podremos evitar realizar una cirugía.
- Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11.
- Iung B, Baron G, Tornos P, et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32:609-61.