La estenosis severa de la válvula aórtica es una patología muy frecuente en la población de edad avanzada, convirtiéndose en un problema de salud pública que debemos resolver. Se estima que 1 de cada 10 personas de más de 75 años, desarrollará una estenosis aórtica moderada o severa, y ese número seguirá aumentando a medida que la población siga envejeciendo (1) y (2)
Es un problema MUY FRECUENTE y con MUY MAL PRONÓSTICO si no actuamos con una intervención o procedimiento.
Cuando la válvula aórtica se estrecha de forma severa, el ventrículo izquierdo del corazón tiene mucha dificultad en expulsar la sangre que bombea a través de dicha válvula. El paciente experimenta de forma progresiva dificultad para respirar, cansancio, dolor opresivo en el pecho y mareos o pérdidas de conocimiento (síncope).
En ocasiones i, cuando la estenosis u obstrucción es crítica, el paciente puede tener una muerte súbita.
Cirugía para sustitución de la válvula aórtica
En 1913, el Dr Theodore Tuffier realizó en el Hospital de La Pitié de París, la primera intervención sobre una válvula aórtica estrecha, intentando una dilatación digital de la misma.
No fue hasta 1957, después de inventarse la máquina de circulación extracorpórea, cuando el Dr Walter Lillehei, implantó por primera vez una prótesis artificial aórtica intracardiaca.
Desde entonces, los cirujanos cardiacos hemos implantado cientos de miles de prótesis aórticas en todo el mundo, mediante técnicas quirúrgicas cada vez menos agresivas (incisiones mínimas), con excelentes resultados.
Sin embargo, cada vez los pacientes son de mayor edad, de mayor riesgo y con mayor fragilidad, razón por la cual, en los últimos 10 años se han desarrollado nuevas técnicas por catéter para evitar la cirugía y el uso de la máquina corazón-pulmón.
Evolución de los procedimientos TAVIs
La primera válvula aórtica por catéter y sin cirugía fue implantada por el Dr. Cribier en el año 2002 en un paciente rechazado para intervención quirúrgica por su altísimo riesgo. A los pocos años, el número de procedimientos TAVI empezó a incrementarse de forma vertiginosa. Primero fueron la solución para tratar a pacientes de edad muy avanzada, muy frágiles, de riesgo muy elevado o con imposibilidad de cirugía convencional. Después se han ido aplicando a pacientes de riesgo intermedio o incluso de riesgo bajo. Solamente en los últimos 5 años, se han implantado más de 600.000 válvulas TAVI en todo el mundo y la previsión es la de alcanzar casi 300.000 procedimientos anuales en el año 2025.
Ese crecimiento tan espectacular he determinado que ya en la actualidad en muchos países (EEUU, Alemania, ESPAÑA…) se realicen más procedimientos TAVI que cirugías para tratar la estenosis aórtica severa. En España ya se realizan casi 6.000 procedimientos TAVI cada año y sigue creciendo…
Los procedimientos por catéter TAVI, evitando la cirugía, se han convertido en una realidad como alternativa de primera línea en el tratamiento de la estenosis aórtica severa.
Los 4 elementos fundamentales para asegurar el éxito de los procedimientos TAVIs
- Estudio y planificación muy detallada de cada procedimiento y de cada paciente, utilizando todas las herramientas diagnosticas actuales como el angioTAC, el ecocardiograma, la angiografía etc…
En nuestro equipo además, estudiamos todos los casos con la aplicación de la REALIDAD VIRTUAL, que nos permite crear un modelo anatómico por el cual podemos “caminar por su interior“ de forma totalmente interactiva e inmersiva. La Realidad virtual aporta información muy valiosa para planificar mejor el caso y disminuir la posibilidad de complicaciones.
- Realizar los procedimientos en un quirófano HÍBRIDO de última generación. En CM Teknon trabajamos en un quirófano híbrido AZURION Phillips que es un quirófano de cirugía cardiaca que incorpora las más modernas técnicas de imagen y los programas de software para la realización de procedimientos transcatéter.
- Utilizar las mejores prótesis transcatéter del mercado y poder elegir la más adecuada para cada paciente y sus características.
- Presencia de Cirujanos cardiacos con gran experiencia en cirugía de la válvula aórtica y entrenados y certificados en procedimientos TAVIs.
¿Cómo se realiza un procedimiento TAVI?
El paciente se duerme con una anestesia general corta o con sedación profunda, y se monitorizan las constantes vitales y el ritmo cardiaco. Siempre utilizamos las imágenes de radioescopia y las que nos ofrece el ecocardiograma (transesofágico ).
Elegimos la vía de acceso. Muchas veces utilizamos la vía arteria femoral localizada en la ingle, pero cuando es arteria es de pequeño tamaño, muy calcificada o de trayecto muy angulado, tenemos otras alternativas como utilizar la arteria axilar (por debajo de la clavícula) o la arteria carótida (en la parte lateral del cuello). Siempre hay que elegir la vía que evite al máximo las complicaciones vasculares.
Antes de seguir con el procedimiento, implantamos un electrocatéter a través de una vena femoral o yugular y que nos va a permitir controlar y modular el ritmo cardiaco en todo momento.
La válvula que vamos a implantar va montada dentro de un catéter de unos 5 mm de grosor que es muy flexible y muy poco traumático.
A través de la arteria elegida, introducimos una guía de soporte que atraviesa la válvula aórtica enferma y que nos servirá para guiar al catéter. A veces, antes de la colocación de la válvula, realizamos una valvuloplastia con un balón que hinchamos dentro de la válvula enferma, rígida y calcificada para abrir camino.
Introducimos el catéter o sistema de liberación sobre la guía ya colocada, y con visión por rayos X, avanzamos sobre esa guía de soporte previamente hasta posicionarlo a través de la válvula aórtica enferma. Una vez en posición, desplegamos la nueva válvula de forma controlada, exactamente en la posición correcta y aplastando la válvula enferma hacia la pared de la aorta. En muy pocos segundos, ya tenemos la nueva válvula funcionando, abriéndose y cerrándose de forma óptima.
Una vez implantada la nueva válvula, comprobamos con el ecocardiograma el perfecto funcionamiento de la misma y que no ha habido ninguna complicación significativa. En ese momento, retiramos el sistema de liberación y la guía.
No ha sido necesario realizar una incisión quirúrgica, ni conectar una máquina de circulación extracorpórea, ni parar el corazón. Todo ha ocurrido en menos de una hora y de forma muy poco traumática.
El paciente se despierta en la misma sala y se traslada a la UCI o una cama de cuidados semi-intensivos para tenerle en observación las primeras 24 horas. Posteriormente pasa a una cama de planta de hospitalización unos 2-4 días más, y luego ya es dado de alta a su domicilio. Sin dolor. Podrá realizar una vida normal en un par de semanas.
Importancia de los cirujanos cardiacos en los procedimientos TAVI
La presencia de cirujanos cardiacos con gran experiencia en cirugía valvular aórtica y entrenados y certificados para procedimientos TAVIs es fundamental por varias razones:
- Pueden ofrecer todas las posibilidades de tratamiento al paciente; una cirugía mínimamente invasiva o un procedimiento transcatéter (TAVI). No todos los pacientes son buenos candidatos para TAVI por la posibilidad de complicaciones graves.
- Por su formación como cirujanos cardiovasculares están entrenados y familiarizados con todos los accesos vasculares.
- Pueden realizar los procedimientos TAVI por cualquier vía de acceso: Transfemoral, transaxilar, transcarotídea, transaórtica… para no forzar el paso del catéter en caso de arterias pequeñas, con angulaciones o tortuosidades. Siempre elegiremos la mejor vía posible.
- En caso de complicaciones graves (1-2%) que requieran una cirugía emergente, pueden intervenir quirúrgicamente sin demora en el mismo quirófano para intentar solucionar el problema y evitar más consecuencias.
Resultados de los procedimientos TAVI
Los procedimientos por catéter TAVI han hecho posible resolver el problema de la estenosis aórtica severa en muchos pacientes de edad muy avanzada o de muy alto riesgo con unos resultados espectaculares.
Actualmente, la evolución en el diseño de las válvulas, la experiencia de los cientos de miles de casos realizados y las prestaciones de los materiales y los quirófanos híbridos, han disminuido mucho las posibles complicaciones.
El riesgo global de estos procedimientos es menos del 3 %. El riesgo de un problema neurológico es menos del 2% y la posibilidad de que quede una fuga o falta de cierre residual significativo también menor del 3%. Si que es cierto, que en un 8-12% de los pacientes hará falta colocar un marcapasos definitivo por un bloqueo del ritmo cardiaco relacionado con la expansión de la nueva válvula.
Los resultados ya son muy buenos, y seguirán mejorando día a día por el avance de las investigaciones y la innovación. Cada vez podremos tratar a más pacientes y, además, hacerlo de una forma mejor, con menos riesgos y con menor agresión.
Quizás algún día no muy lejano, la gran mayoría de pacientes con una estenosis de la válvula aórtica ya podrán tratarse con una TAVI y podremos evitar realizar una cirugía.
Más información:
https://www.revespcardiol.org/es-el-tavi-como-primera-opcion-articulo-S0300893217305523
- Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11.
- Iung B, Baron G, Tornos P, et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32:609-61.