La estenosis severa de la válvula aórtica es una patología muy frecuente en la población de edad avanzada. Se estima que 1 de cada 10 personas de más de 75 años, desarrollará una estenosis aórtica moderada o severa, y ese número seguirá aumentando a medida que la población siga envejeciendo (1) y (2)
Hasta hace 10 años, solamente podíamos resolver ese problema mediante una cirugía cardiaca abierta, con una incisión en el tórax y el uso de la circulación extracorpórea. En los últimos años se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento que sean eficaces, pero cada vez menos agresivas y con menor riesgo.
La primera válvula aórtica por catéter y sin cirugía fue implantada por el Dr. Cribier en el año 2002 en un paciente rechazado para intervención quirúrgica por su altísimo riesgo. A los pocos años, el número de procedimientos TAVI empezó a incrementarse de forma vertiginosa. Primero fueron la solución para tratar a pacientes de edad muy avanzada, muy frágiles, de riesgo muy elevado o con imposibilidad de cirugía convencional. Después se han ido aplicando a pacientes de riesgo intermedio o incluso de riesgo bajo. Solamente en los últimos 5 años, se han implantado más de 600.000 válvulas TAVI en todo el mundo y la previsión es la de alcanzar casi 300.000 procedimientos anuales en el año 2025.
Ese crecimiento tan espectacular he determinado que ya en la actualidad en algunos países (EE. UU., Alemania…) se realicen más procedimientos TAVI que cirugías para tratar la estenosis aórtica severa. En España vamos por el mismo camino, y en los registros de Cardiología y Cirugía cardiaca ya se reportan más de 5.000 procedimientos TAVI anuales.
Los procedimientos por catéter TAVI, evitando la cirugía, se han convertido en una realidad como alternativa de primera línea en el tratamiento de la estenosis aórtica severa.
¿Cómo se realiza un procedimiento TAVI?
En los procedimientos de implante de válvula aórtica por catéter (TAVI), no existe ninguna incisión para poder acceder y tener visión directa de la válvula enferma y tampoco utilizamos la circulación extracorpórea que nos permita parar el corazón de forma controlada.
En los procedimientos TAVI la válvula que vamos a implantar, va montada dentro de un catéter de unos 5 mm de grosor, que es muy flexible y muy poco traumático. Introducimos una guía de soporte y el catéter por una arteria periférica (normalmente la arteria femoral) y guiados por las imágenes de rayos X y del ecocardiograma transesofágico en tiempo real vamos avanzando. Cuando estamos en posición, y con el corazón latiendo, no quitamos la válvula enferma del paciente, sino que implantamos la nueva válvula en su interior. Es decir, desplegamos la nueva válvula de forma controlada, exactamente en la posición correcta y aplastando la válvula enferma hacia la pared de la aorta.
En muy pocos segundos, ya tenemos la nueva válvula funcionando, abriéndose y cerrándose de forma óptima. Una vez implantada la nueva válvula, comprobamos con el ecocardiograma el perfecto funcionamiento de la misma y que no ha habido ninguna complicación significativa. En ese momento, retiramos el sistema de liberación y la guía.
Planificación y estudio previo de los procedimientos TAVI
Actualmente, la evolución en el diseño de las válvulas, la experiencia de los cientos de miles de casos realizados y las prestaciones de los materiales y los quirófanos híbridos, han disminuido mucho las posibles complicaciones. (2-10 %). Sin embargo, son procedimientos muy complejos que deben planificarse de forma precisa y con detalle.
En los procedimientos TAVI es fundamental acertar al elegir el tipo y el tamaño de la prótesis y que el implante de la nueva válvula se realice exactamente en el posicionamiento correcto. Normalmente, tenemos solamente una pequeña zona en la prótesis de unos 7-8 mm (zona de aterrizaje o “ landing zone”) que debe contactar adecuadamente con la válvula enferma y desplegarse totalmente para conseguir esa perfecta colocación.
Cuando el despliegue de la válvula se realiza más abajo o más arriba de la zona correcta podemos tener complicaciones como las fugas residuales (o falta de aposición) alrededor de la prótesis, la necesidad de necesitar un marcapasos definitivo por bloqueo, la afectación de la salida de las arterias coronarias o la migración de la nueva prótesis hacia la aorta o el ventrículo.
Como hemos de ser muy exactos en ese posicionamiento, es absolutamente fundamental conocer perfectamente cómo es esa “zona de aterrizaje“ donde está situada la válvula enferma que hemos de tratar.
El planeamiento de un procedimiento TAVI es totalmente individualizado para cada paciente. Para ello analizamos a fondo sus antecedentes médicos, su sintomatología, su edad y su grado de fragilidad. También es relevante evaluar su estado de ánimo y su soporte familiar.
Las pruebas y estudios previos habituales son básicamente; Una analítica completa, un electrocardiograma, un ecocardiograma y un AngioTAC. A veces también añadimos un cateterismo para asegurar la ausencia de lesiones asociadas en las arterias coronarias.
El angioTAC del protocolo TAVI es la prueba de imagen más importante puesto que nos da mucha información imprescindible para decidir si el paciente es un buen candidato a ese tratamiento por catéter, y también para elegir la mejor vía de acceso, el tipo y tamaño de la prótesis a implantar, y el plan que vamos a seguir.
El estudio de AngioTAC se procesa con paquetes de software especializados como el 3-mensio (Pie Medical Imaging BV, Bilthoven, The Netherlands) o los programas del Heart-Navigator de Phillips, consiguiendo mucha información de la zona de aterrizaje; muestra cómo es la válvula enferma ( forma y tamaño) y la aorta ,la distribución del calcio de toda la zona, situación y altura de la salida de las coronarias, relación de la válvula con el ventrículo izquierdo, la válvula mitral y el tejido eléctrico del corazón etc…
Sin embargo, dada la importancia capital que tiene la perfecta colocación de la TAVI en el sitio correcto y el escaso margen de error que tenemos para evitar complicaciones, es muy deseable ir más allá y tener una información más completa e intuitiva de esa zona de aterrizaje de cada paciente en particular.
En los últimos dos años hemos desarrollado un software de realidad virtual que aporta beneficios evidentes en el proceso de planificación de estos procedimientos transcatéter, a través de un proceso de visualización único e innovador de toda esa información vital.
Uso de la Realidad virtual en la planificación y estudio de los procedimientos TAVI
La Realidad Virtual (RV) simula un entorno de escenas y objetos de apariencia real —generadas digitalmente — que consigue que el usuario tenga la sensación de estar inmerso en él. Dicho entorno se visiona a través de un dispositivo conocido como gafas o casco de Realidad Virtual.
Los pacientes referidos para procedimiento TAVI fueron estudiados con software de realidad virtual (RV) creado específicamente para planificación de procedimientos cardiovasculares complejos, que permite ver la vía de acceso y la zona de implante de forma inmersiva e interactiva.
Para ello, a partir de las pruebas y estudios previos realizados en cada paciente, se crea un escenario virtual con toda la información necesaria para la planificación del caso.
De forma totalmente interactiva, el profesional puede analizar las posibles vías de acceso y la zona de aterrizaje (patrón de calcificación de la válvula y raíz, salida de las arterias coronarias,amplitud de los senos etc…).
Durante la experiencia inmersiva podemos realizar mediciones y señalar estructuras con colores diferenciados. Además, dicha experiencia puede compartirse de forma multiusuario y deslocalizada.
La utilización de las herramientas de RV aportaron una nueva dimensión a la información ya conocida del AngioTAC. Fué especialmente relevante en pacientes con anatomía muy compleja: válvula bicúspide y gran calcificación, salida baja de las arterias coronarias, raíz aórtica estrecha y casos de valve-in-valve ( implante de una TAVI en el interior de una antigua prótesis biológica degenerada).
La información extra que aporta la realidad virtual permite que los especialistas puedan ser más precisos en el procedimiento y aporta seguridad. Tener una gran seguridad en el implante es fundamental para minimizar la posibilidad de complicaciones, especialmente ahora que utilizamos la TAVI en pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo.
Además, compartir esa información con los pacientes y familiares es una herramienta de comunicación innovadora que facilita tener un mayor conocimiento de su patología y del procedimiento que se va a realizar, disminuyendo el miedo y la ansiedad.
Quizás algún día no muy lejano, la gran mayoría de pacientes con una estenosis de la válvula aórtica ya podrán tratarse con una TAVI y podremos evitar realizar una cirugía (3).
- Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11.
- Iung B, Baron G, Tornos P, et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32:609-61.
- Pasala T., Ruiz C. El TAVI como primera opción en la estenosis aórtica grave: ¿quimera o realidad?. Revista Española de Cardiología 2018; Vol 71, Nº3, p. 141-145. DOI: 10.1016/j.recesp.2017.09.008