¿TAVI para todos ?

El implante de válvulas aórticas por catéter (TAVI) es un gran avance en el tratamiento de la estenosis aórtica severa, pero no es la mejor opción para todos los pacientes.

Si a usted le diagnosticaran una estenosis (obstrucción) severa de la válvula aórtica, con total seguridad preferiría la opción de tratamiento menos traumática y que afectara lo menor posible a su calidad de vida y a su trabajo.

Es evidente, que los procedimientos de implante de válvula por catéter (TAVI) son menos agresivos, menos invasivos, y facilitan una más rápida recuperación, que una operación de cirugía cardiaca para remplazar su válvula enferma.

Sin embargo, cada válvula aórtica es diferente, cada corazón es diferente y cada paciente es único. No existe solamente un tratamiento para todos por igual; deberemos elegir la mejor opción de acorde a sus características y pensando en el beneficio a corto y largo plazo. El doctor canadiense Sir William Osler (1849-1919) lo expresó muy certeramente con la frase “ el buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad

¿ Cuáles son las diferencias fundamentales entre una operación o un procedimiento por catéter para resolver una obstrucción severa de la válvula aórtica ?

Cuando realizamos una intervención quirúrgica es necesaria una anestesia general y una incisión en el tórax. Abrimos el hueso esternón (total o parcialmente) o bien la parte lateral derecha del pecho para poder acceder a la aorta, y conectamos el paciente a una máquina de circulación extracorpórea corazón-pulmón mediante unas cánulas. Después, paramos el corazón de forma controlada durante unos 45-60 minutos, quitamos la válvula aórtica enferma e implantamos (con suturas o no) una nueva válvula (prótesis biológica o mecánica) en su lugar. Cerramos la aorta, reactivamos el latido cardiaco y desconectamos la máquina progresivamente. El postoperatorio normalmente requiere unas 24-48 horas de UCI y unos 4-6 días de planta de hospitalización.

La sustitución de la válvula aórtica mediante una intervención quirúrgica se ha venido realizando desde hace más de 60 años. Por ello, existen estudios de seguimiento a muy largo plazo (> de 25 años) y conocemos bien cómo se comportan con el paso de los años.En la actualidad, la gran mayoría de esas operaciones se realizan de forma mínimamente invasiva (incisión de 6-8 cm), con modernas prótesis valvulares, y con unos resultados muy buenos. El paciente se recupera en un mes o mes y medio y reanuda su vida normal con muy buena evolución a largo plazo.

En los procedimientos con catéter, la anestesia puede ser general o hacerlo con una sedación profunda + anestesia local. No existe ninguna gran incisión en el tórax y normalmente se utiliza la arteria femoral situada en la zona de la ingle para subir el catéter.

El catéter lleva la nueva válvula (que siempre es biológica) montada en su interior, y nos permite navegar por las arterias hasta llegar al lugar de implante. En este caso, no sustituimos la válvula aórtica enferma, sino que ésta queda aplastada contra la pared de la aorta cuando desplegamos la nueva válvula en su posición. No hace falta conectar al paciente a la máquina de circulación extracorpórea ni tampoco parar el corazón.

Las intervenciones de implante de válvula aórtica por catéter (TAVI), empezaron en 2002 y se posicionaron como una alternativa real a partir de 2006 en pacientes inoperables o de muy alto riesgo. Hoy ya se aplican cada vez más, a pacientes de riesgo intermedio y bajo con resultados muy esperanzadores. Sin embargo hay que dar tiempo al tiempo; a destacar que los estudios de seguimiento más largos son solamente de 5-8 años.

Con un procedimiento TAVI el paciente requiere unas 24 horas en UCI o semi-intensivos, y puede irse a casa en 2-4 días después , recuperándose muy rápido y reiniciando su vida normal en unas 2-3 semanas.

A la vista de las marcadas diferencias existentes entre un procedimiento quirúrgico o un procedimiento por catéter, usted todavía tiene más claro que opción preferiría si tuviera una estenosis severa de su válvula aórtica. Sin duda, la menos agresiva…

Sin embargo, la TAVI no es la mejor opción para todos los pacientes. A veces es mejor una operación atendiendo a la seguridad del paciente ( riesgo de mortalidad y complicaciones) y el resultado a corto y largo plazo.

Complicaciones mayores con la cirugía y con los procedimientos TAVI

Los procedimientos de implante de válvula aórtica por catéter (TAVI) han ido mejorando sus resultados año tras año a medida que han evolucionado las técnicas de imagen, el diseño de las prótesis y de los dispositivos de implante y la experiencia de los profesionales. Sin embargo, sigue siendo un procedimiento de alta complejidad no exento de complicaciones severas.

Dado que algunas de esas complicaciones no son riesgo dependiente, es decir, pueden aparecer en todo tipo de pacientes (en mayor o menor porcentaje), deberemos siempre estudiar exhaustivamente cada caso para ofrecer siempre la mejor y más segura opción de tratamiento posible; una intervención quirúrgica o una TAVI.

En el momento actual, los procedimientos TAVIs se están realizando ya- cada vez más frecuentemente- no solo en pacientes inoperables , octogenarios o de alto riesgo para cirugía, sino en pacientes con riesgo intermedio o bajo, y en pacientes de menor edad.

Es importante destacar, que los estudios científicos que respaldan el uso de la TAVI en pacientes de bajo riesgo, se realizaron en una población seleccionada y muy favorable para los procedimientos por catéter, y que el seguimiento no va más allá de 2-3 años.

En la actualidad, las complicaciones graves son poco frecuentes tanto con la cirugía como con la TAVI; la posibilidad de que queden fugas residuales alrededor de la válvula, la necesidad de tener que implantar un marcapasos definitivo o las complicaciones vasculares son más frecuentes con la TAVI. Sin embargo, la agresión corporal y  las estancias hospitalarias son significativamente menores y la recuperación es mucho más rápida.

Por otra parte, queda aún por conocer cómo se comportan estas válvulas TAVI en el largo plazo (> 8 años) cuando las implantamos a pacientes con una esperanza de vida estimada larga.

De una forma resumida, podríamos decir que la TAVI es el mejor procedimiento para aquellos pacientes de edad avanzada (mayores de 80 años), pacientes frágiles, pacientes de alto riesgo para cirugía o pacientes con antecedentes que hacen muy complicada la opción quirúrgica (reintervenciones, tórax con deformaciones o irradiado, enfermedad pulmonar muy severa etc…)

La cirugía para reemplazar la válvula aórtica tiene aún muchas indicaciones…

Para los pacientes de riesgo intermedio o bajo (la gran mayoría), hay que elegir muy cuidadosamente la mejor opción (TAVI o cirugía), existiendo algunas situaciones que favorecen la opción quirúrgica: Válvulas aórticas bicúspides muy calcificadas y asimétricas, insuficiencia aórtica pura, anillo aórtico muy pequeño, calcificación muy severa del anillo de la válvula o del tracto de salida del ventrículo izquierdo, salida muy baja de las arterias coronarias, y aquellos pacientes que además de la válvula aórtica estrecha tengan otros problemas cardiacos que deban resolverse.

Un Mensaje final:

La obstrucción o estenosis severa de la válvula aórtica es muy frecuente. Afortunadamente hoy disponemos de diferentes alternativas de tratamiento, quirúrgico o por catéter (TAVI), que nos permiten elegir la mejor opción para cada paciente, con excelentes resultados y baja incidencia de complicaciones graves.

Los equipos multidisciplinares formados por cardiólogos, hemodinámistas, cirujanos cardiovasculares, técnicos de imagen, geriatrías, enfermería especializada, médicos de intensivos etc… permiten analizar a fondo cada uno de los casos, y de forma colaborativa, ofrecer la mejor opción de tratamiento , con el menor riesgo y adaptado a las características únicas de cada paciente.

Un paciente único… un corazón único…”

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2018.10.078

https://link.springer.com/article/10.1007/s40119-020-00198-z